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８月６日に出された社会保障制度改革国民会議報告書〜確かな社会保障を将来世代に伝えるための道筋〜から今後の社会保障、特に医療についての方向性を見てみる。

先ず、報告書では今後の社会保障制度改革の基本的な考え方として、自助・共助・公助の最適な組合せをうたう。すなわち、日本の社会保障は、自助を基本としつつ、自助の共同化としての共助(＝社会保険制度)が自助を支え、自助・共助で対応できない場合に公的扶助等の公助が補完する仕組みを基本にすえていく。

社会保障の機能の充実と給付の重点化・効率化、負担の増大の抑制について、「社会保障の安定財源の確保と機能の充実の必要性や経済成長を上回る給付費の伸びを踏まえれば、国民負担の増加は不可避。国民負担について納得を得るためには、同様の政策効果を最小の費用で実施できるよう、同時に徹底した給付の重点化、効率化が必要。」とする。

医療保険制度改革として、(1)財政基盤の安定化、保険料に係る国民の負担に関する公平の確保を上げ、以下の項目についての改革を述べる。

○現在の市町村国保の赤字の原因や運営上の課題を現場の実態を踏まえつつ分析した上で国民健康保険が抱える財政的な構造問題や保険者の在り方に関する課題を解決していかなければならない。
○国保の保険者の都道府県への移行は、国保の財政の構造問題の解決が図られることが前提条件。その財源には、後期高齢者支援金に対する負担方法を全面総報酬割にすることにより生ずる財源をも考慮に入れるべき。
○国の運営について、都道府県・市町村・被用者保険の関係者が協議する仕組みを構築しておくことも必要。
○低所得者が多く加入する国保への財政支援の拡充措置と併せて、国保の低所得者に対する保険料軽減措置の拡充を図るべき。
○国保の保険料の賦課限度額、被用者保険の標準報酬月額上限を引上げるべき。
○後期高齢者支援金の負担について、平成27年度から全面的に総報酬割とすベき。これにより、被用者保険者間の保険料格差が相当縮小。これにより生じた財源は、将来世代の負担の抑制に充てるのでなければ、社会保障の機能強化策全体の財源として有効に活用。この財源面での貢献は、国保の保険者の都道府県移行の実現に不可欠。
○協会けんぽの国庫補助率については、健保法改正法附則にのっとって、高齢者の医療に要する費用の負担の在り方も含め検討。被用者保険における共同事業の拡大に取り組むことも検討が必要。
○所得の高い国保組合に対する定率補助について、廃止に向けた取組を進める必要。
○後期高齢者医療制度については、現在では十分定着しており、現行制度を基本としながら、実施状況等を踏まえ、必要な改善を行うことが適当。

さらに、(2)医療給付の重点化・効率化（療養の範囲の適正化等）については、
○紹介状のない大病院の外来受診について、一定の定額自己負担を求めるような仕組みを挨討すベき。
○入院療養における給食給付等の自己負担の在り方について、在宅医療との公平の観点から見直しを検討。
○70−74歳の医療費自己負担について、法律上は２割負担となっており、世代間の公平を図る観点から１割負担となっている特例措置を止めるべき。その際、既に特例措置の対象となっている高齢者の自己負担割合は変わることがないよう、段階的に進めることが適当。○高額療養費の所得区分について、よりきめ細やかな対応が可能となるよう細分化し、負担能力に応じた負担となるよう限度額を見直し。
○後発医薬品の使用促進に加え、中長期的に医療保険制度の持続可能性を高める観点から、引き続き給付の重点化・効率化に取り組む必要。

(3)難病対策等の改革については、
○難病対策等の改革に総合的かつ一体的に取り組む必要。医療費助成を制度として位置づけ、対象疾患の拡大や都道府県の超過負担の解消を図るぺきとする。

介護保険制度改革では、「一定以上の所得のある利用者の負担は引き上げるべき。食費や居住費についての補足給付の支給には資産を勘案すべき。特養は中重度者に重点化を図るとともに、デイサ−ビスは重度化予防に効果がある給付への重点化を図るべき。引き続き、介護サ−ビスの効率化・重点化に取り組む必要。」等を上げる。


以上、報告書のうち医療制度改革では①財政基盤の安定化、保険料に係る国民の負担に関する公平の確保と②医療給付の重点化・効率化、③難病対策を上げるが、現行の医療給付の細かい分析や将来見通し、医療費の配分という視点が全く無い。少なくとも１兆円を超える入院外医療費の無駄を抑えることにより、国民にとってより効率的、良質な医療給付が可能となるが、現状ではだれも踏み込めない領域となっている。混合診療についても、柔軟な考え方に立つべきと思うが、ここも専門団体（特に、日本医師会）や官僚に阻まれて、前に進まない。この辺が打破出来るかどうかが、医療給付の重点化・効率化、規制緩和の要諦であるはずなのだか、例によって保守的な議論ばかりが行われている。